En Ecuador la historia clínica es obligatoria, cada médico que ausculta a un paciente debe documentarlo, y no de cualquier manera, pues existen regulaciones específicas de cómo escribirla, además de recomendaciones emitidas por el Ministerio de Salud Pública (MSP), pero las recomendaciones de hacer no suelen ser suficiente, por lo que en este artículo te comento lo que en mi experiencia han sido los errores más comunes, o siendo menos comunes, los más desastrosos que han traído consecuencias graves al médico.
Uno de los errores más comunes es la utilización antojadiza y arbitraria de siglas para casi todo. Tengamos en cuenta que la ciencia médica tiene varias fuentes de evidencia al mismo tiempo que diversas formas de ser presentadas, todo depende del lado del planeta donde se estudien. Así, por citar un ejemplo, la cirugía de Duodenopancreatectomía (nombre científico) también es conocida como cirugía de Whipple o cirugía con técnica de Whipple, para los que estudiaron en España o algún país de habla hispana, será entendible que se escriban las siglas comunes de CTDW o WP (por su siglas en inglés). El caso es que podrán o no ser interpretadas esas siglas, dependiendo de las persona que las lea, aún cuando el contexto parece lógico.
El mundo globalizado ha facilitado el estudio de especializaciones médicas en los países de mayor avance como Francia, China, Japón, Estados Unidos o la Comunidad Europea, esto hace que cada una de las asociaciones científicas que desarrollan se expresen de manera distinta, lo que provocaría que la expresión de diagnósticos o tratamientos en idiomas distintos sea frecuente, pero olvidan en muchos casos, que en Ecuador la única lengua oficial es el español, y en ese idioma debe registrarse toda la información. Por otro lado, el uso de siglas debe ser evitado a toda costa y, aunque tome un poco más de tiempo, favorecerá a la documentación científica con la expresión precisa y minuciosa de lo que se debe informar.
Otro error que es mucho más común de lo que puedes pensar, es que el médico tratante pide o permite a un estudiante u otro profesional a su cargo, que escriba y firme por él en la historia clínica. No puedo contar las veces que he visto que el médico, aunque conoce bien el cuadro de salud del paciente, termina dependiendo de terceros para comprender el relato de los hechos descritos en la historia clínica que se supone, él mismo escribió, según consta en los reportes de día, hora, firma y sello. El problema que se genera de esta imprudencia (las cosas como son) es que se pueden provocar incomprensiones en los servicios de interconsulta o cambio de médico tratante, que a su vez puede provocar un evento adverso en el paciente. Como si esto fuera poco, cuando éstas cosas suceden, la única forma de darse cuenta algunas veces, es cuando ya es demasiado tarde, el paciente ha presentado una reclamación y las excusas no servirán para nada.
Otro error, por más paradigmático que suene, es no escribir. Recordemos que el evento de escribir forma parte del acto médico de documentación y si te estás preguntando qué es lo peor que puede pasar cuando un médico no escribe, entonces te asombrará saber que puede llegar a provocar la muerte de un paciente. Hay medicamentos poderosos que se deben administrar en dosis exactas, en esos casos, las sobredosis pueden llegar a ser mortales. En la defensa de médicos a nivel nacional he llegado a conocer más de un caso en donde la falta de escritura en la historia clínica había provocado una secuencia de errores que provocaron daños a los pacientes.
El siguiente error no es muy frecuente, pero la desesperación del médico a la hora de enfrentar un enjuiciamiento es el de llegar a cometer un delito de mayor complejidad para su estado de libertad: falsear la historia clínica. Este acto debe ser impedido en todo caso, aún cuando el médico haya obrado de buena fe y solo busca documentar de mejor manera su actividad. La magnitud del problema generado por reclamaciones relacionadas a la inconformidad del servicio o mala práctica médica (146 COIP) son menores en comparación al juicio penal por el cometimiento de un delito fácilmente comprobable, de fraude procesal que conlleva una pena privativa de libertad de hasta 3 años.
Recuerda que el hospital está obligado a emitir guías sobre la forma de atención del paciente y esto incluye la documentación correcta del tratamiento brindado al mismo. El MSP, a través del ACESS, tiene la facultad de realizar auditorías a petición de algún interesado o de oficio, para verificar el cumplimiento de las guías y formularios. También, en caso de juicio, las historias clínicas pueden ser revisadas por peritos expertos (o inexpertos en la realidad ecuatoriana), y serán juzgados por un juez. Actúa de manera preventiva y evita problemas o sanciones.
Si quieres ampliar información sobre las directrices de manejo de historia clínica emitidas por el Ministerio de Educación Pública en el Acuerdo Ministerial 5516-A, presiona aquí.
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